為進一步加強省內異地就醫管理，保障參保人員基本醫療權益和醫保基金運行安全可持續，近日，河南省醫療保障局發布《關于開展省內異地就醫住院費用納入就醫地按病種付費管理的指導意見（試行）》。
2025年1月起，各統籌地區要將本地定點醫療機構發生的符合條件的省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理。鼓勵有條件的地區探索將跨省異地就醫住院費用納入就醫地按病種付費管理。不斷完善符合我省實際和醫療服務特點的醫保支付體系，激發定點醫療機構規范行為、控制成本和基層首診、雙向轉診內生動力，促進分級診療，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫。
附：文件全文
河南省醫療保障局關于開展省內異地就醫住院費用納入就醫地按病種付費管理的指導意見（試行）
各省轄市、濟源示范區醫療保障局，航空港區組織人事部,省醫療保障服務中心：
根據《國家醫保局 財政部關于進一步加強異地就醫直接結算管理服務的通知》（醫保發〔2024〕21號）、《河南省醫療保障局 河南省財政廳關于進一步做好河南省基本醫療保險異地就醫直接結算工作的通知》（豫醫保辦〔2022〕48號）等要求，為進一步加強省內異地就醫管理，保障參保人員基本醫療權益和醫保基金運行安全可持續，現就開展省內異地就醫住院費用納入就醫地按病組和病種分值付費（以下簡稱按病種付費）管理工作提出如下意見：
一、目標任務
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，落實國家及省醫療保障工作安排部署,有序推進省內異地就醫納入就醫地按病種付費管理工作。2025年1月起，各統籌地區要將本地定點醫療機構發生的符合條件的省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理。鼓勵有條件的地區探索將跨省異地就醫住院費用納入就醫地按病種付費管理。不斷完善符合我省實際和醫療服務特點的醫保支付體系，激發定點醫療機構規范行為、控制成本和基層首診、雙向轉診內生動力，促進分級診療，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫。
二、結算清算流程
（一）按照屬地管理原則執行就醫地醫保支付政策。就醫地定點醫療機構收治省內異地就醫參保人員時，要提供與本地參保人員相同的服務和管理，住院費用符合當地按病種付費范圍的，執行就醫地按病種付費規定，做到應結盡結。就醫地醫保經辦機構要在定點醫療機構醫療保障服務協議中予以明確。鄭州市域內定點醫療機構執行鄭州市的按病種付費政策，其中駐鄭省管公立醫療機構由省醫保經辦機構負責結算，其他定點醫療機構由鄭州市醫保經辦機構負責結算。各統籌地區（含省直）域外定點醫療機構按照屬地管理原則，執行所在地按病種付費政策，由所在地醫保經辦機構負責結算。
（二）有序開展月度醫保資金預撥和預結算。參保地醫保經辦機構按要求向省醫保經辦機構上解異地就醫結算資金。省醫保經辦機構按時將醫療機構申報的月度預結算費用按照一定比例預撥至就醫地醫保經辦機構，由就醫地醫保經辦機構撥付至域內相關定點醫療機構。就醫地根據醫保基金結余情況，經定點醫療機構申請，醫保經辦機構向管理規范、信用良好以及在醫保政策落地等方面表現較好的醫療機構進行預付，幫助醫療機構緩解資金運行壓力。
（三）按時完成年終清算。就醫地醫保經辦機構在完成本地按病種付費年度清算后，及時開展異地就醫住院費用清算工作。清算結果按時回傳至省內異地就醫結算系統，并報送省醫保經辦機構。省醫保經辦機構根據參保地居民醫保預留資金、職工醫保上解資金與清算結果、月度預付總金額進行軋差后，按規定完成年終清算。
（四）建立健全協同機制。參保地和就醫地醫保部門要在問題反饋、費用報銷、基金撥付、費用協查、信息共享等方面加強協同配合，建立健全閉環管理工作機制，形成工作合力。
三、審核監管
（一）強化異地就醫住院費用審核。就醫地醫保經辦機構將異地就醫按病種結算費用納入審核范圍，審核標準與流程同本地按病種付費要求一致。要建立初審、復審兩級審核制度，對初審通過的費用隨機抽查進行復審，審核發現的違規費用追溯沖減省內異地就醫結算費用。要指導定點醫療機構做好內部審核，強化事前、事中、事后監管。
（二）完善異地就醫費用考核評價機制。就醫地醫保經辦機構要將異地就醫按病種付費管理情況納入年度定點醫療機構履約考核范圍，及時更新完善履行協議考核評價體系，增加異地就醫人次人頭比、次均住院費用增長率、直接結算率、DRG基礎病組（DIP基層病種）收治率等評價指標。考核結果與年終清算、質量保證金返還、醫療機構加成系數確定等掛鉤。
（三）定期開展運行分析監測。就醫地醫保經辦機構要按月或按季度開展定點醫療機構收治異地就醫人員的次均住院費用及漲幅、政策范圍內報銷比例等指標的運行分析，要重點監測相同疾病本地和異地就醫人員的費用差異，發現問題要及時落實，強化源頭治理，壓實定點醫療機構費用管控主體責任。
（四）加強異地就醫費用監督管理。就醫地醫保部門要把省內異地就醫按病種付費直接結算作為日常監管、專項檢查、飛行檢查等的工作內容。積極與參保地醫保部門溝通協調，配合參保地對直接結算及手工報銷中的疑似違規費用、參保人欺詐騙保行為等及時進行核查處置。
四、配套措施
(一)加快信息系統建設。各統籌地區要加快推進信息系統建設，完成醫保信息平臺改造、結算信息上傳等工作，做好智能審核與異地就醫系統對接，提升省內異地就醫住院費用結算清算、審核監管和統計分析等精細化、智能化管理水平。
(二)建立風險預警機制。2025年起，各統籌地區要按照本地就醫和異地就醫分項分類做好醫保基金總額預算，建立基金運行風險評估預警機制，結合省內異地就醫按病種付費運行分析情況，對省內異地費用支出達到預算上限值的，參保地醫保經辦機構要及時與就醫地醫保經辦機構溝通反饋，采取有效措施，遇有重大問題要及時向省醫保局報告。
(三)建立定期調度機制。省醫保局負責統一規劃協調、指導監督省內異地就醫管理服務工作。建立定期調度工作機制，督促各統籌地區加快推進異地就醫按病種付費工作。
五、工作要求
（一）提高思想認識，加強組織領導。各統籌地區醫保部門要將省內異地就醫住院費用納入就醫地按病種付費管理作為深化醫療保障制度改革的重要任務，加強組織領導，統籌協調聯動，保證工作質量，提高工作效率，確保改革落細落實。
（二）強化部門協同，做好政策銜接。省醫保經辦機構要制定省內異地就醫住院費用納入就醫地按病種付費管理經辦規程，指導各統籌地區有序開展工作。各統籌地區醫保經辦機構根據當地按病種付費和異地就醫情況制定出臺當地經辦規程。
（三）加強政策宣傳，營造良好氛圍。省內異地就醫住院費用納入就醫地按病種付費管理社會關注度高，各統籌地區要加強政策解讀和輿論引導，積極回應社會關切，形成廣泛的社會共識，為改革創造良好、寬松的工作環境。要及時宣傳改革進展和成效，提升醫療機構和醫務人員參與改革的積極性，爭取社會各方的理解和支持。
本意見自2025年1月1日起施行。
2024年12月13日
（來源：河南省醫療保障局）
